ภ.ท.33 ดาวน์โหลดใบสั่งจ่าย PDF พร้อมคำอธิบาย

ใครใช้ และใช้เมื่อไหร่

ผู้ประกอบวิชาชีพที่มีอำนาจเป็นผู้ประเมินและกำหนดการรักษา ส่วนสถานที่จ่ายตรวจข้อมูลผู้ป่วย ขอบเขตการสั่งจ่ายและเอกสาร แล้วเก็บใบสั่งจ่ายไว้ตรวจสอบ ภ.ท.33 เป็นคนละเอกสารกับรายงาน ภ.ท.27 และ ภ.ท.28

แต่ละช่องคืออะไร

กดหมายเลขเพื่ออ่านคำอธิบาย หรือเปิดภาพขนาดเต็ม

123456

1. วันที่ออกใบสั่งจ่าย

   ระบุวันที่ผู้ประกอบวิชาชีพออกเอกสารหลังประเมิน ไม่ใช่เดือนของรายงาน ภ.ท.27/ภ.ท.28

2. ผู้ประกอบวิชาชีพ

   ชื่อ ประเภทวิชาชีพ เลขใบอนุญาตหรือหนังสือรับรอง และที่อยู่ของผู้มีอำนาจสั่งจ่าย ต้องตรวจสอบได้

3. ข้อมูลผู้ป่วย

   ชื่อ อายุ สัญชาติ และเลขบัตรประชาชนหรือหนังสือเดินทางต้องตรงกับผู้รับบริการจริง

4. โรคหรืออาการ

   ผู้ประกอบวิชาชีพระบุจากการตรวจรักษาตามแนวทางของวิชาชีพ ไม่คัดลอกข้อความตัวอย่างเป็นคำวินิจฉัย

5. รายละเอียดการสั่งจ่าย

   ผู้ประกอบวิชาชีพกำหนดกรัมต่อวัน จำนวนวัน และปริมาณรวมให้สอดคล้องกัน แบบระบุให้ได้ไม่เกิน 30 วันต่อครั้ง

6. ลายมือชื่อและการเก็บเอกสาร

   มีช่องลงชื่อผู้รับใบสั่งและผู้สั่งจ่าย สถานที่จ่ายเก็บใบสั่งจ่ายไว้ตรวจสอบตามข้อกำหนด อย่างน้อย 1 ปีตามคำแนะนำ DTAM

ตัวอย่างข้อมูลสมมติ

ตัวอย่างเพื่ออ่านช่องข้อมูลเท่านั้น: วันที่ 06/08/2026 ผู้ป่วยชื่อ ผู้ป่วยตัวอย่าง อายุ 36 ปี สัญชาติไทย เลขเอกสาร DEMO-ID ส่วนข้อมูลผู้สั่งจ่าย โรคหรืออาการ ปริมาณและลายมือชื่อต้องมาจากผู้ประกอบวิชาชีพหลังประเมิน จึงเว้นไว้ในตัวอย่างนี้

ใช้เพื่ออธิบายช่องข้อมูลเท่านั้น ไม่ใช่เอกสารสำหรับยื่นหรือใบสั่งจ่าย